お名前 (必須) ふりがな(必須) 年齢(必須) 性別 (必須) 男性女性 身長（cm）（必須） 体重(kg）（必須） メールアドレス (必須) 電話番号 ご住所 (必須) ＜お悩みの症状について＞ お悩みの症状や病名（必須） いつ発症しましたか？ 発症の原因に心当たりはありますか？ どんな時に症状が悪化しますか？ どんな時に症状が軽減しますか？ お悩みの症状以外で同時期に現れた症状はありますか？ 全身症状の確認 ＜胃腸について＞ 食欲の有無 旺盛普通無 食量（定食1人前を普通とします） 多普通少 胃もたれや吐き気など胃について気になる事はありますか？ 口の渇きが強くありますか？ 有無 冷飲と温飲のどちらを飲む場合が多いですか？ 温飲冷飲どちらでもない ＜大便について＞ 排便回数 1日に1回1日に2回1日に3回以上2日に1回3日に1回4〜5日に1回1週間以上出ない 大便の状態 兎糞様硬普通便（バナナ状）軟便気味水便始め硬く後に軟便下痢⇆便秘繰り返す ＜小便について＞ 排尿回数（起床時〜就寝まで） 1日3回以下1日3〜4回1日5〜6回1日7〜8回1日10回以上 尿量 多普通少 尿色 黄色透明どちらでもない 夜間尿 無1回2回3回4回以上 排尿時に血尿や痛みなど違和感はありますか？ ＜体力・疲労感＞ 体力に自信はありますか？ 自信有普通自信無 疲労感はありますか？ 疲れ易い普通無 ＜寒熱＞ 身体の冷えを感じますか？＊複数選択可 無足の指先が冷える足の甲が冷える足首が冷えるふくらはぎが冷える太ももが冷えるお腹が冷たい腰が冷たい手先が冷たい腕が冷たい首回りが冷える頭が冷える 熱感はありますか？＊複数選択可 無足の裏が火照る掌が火照る頭がのぼせる顔が火照る全身が火照る上半身が火照る夜間に火照る ＜頭部症状＞ 該当する症状はありますか？＊複数選択可 無頭痛めまい立ちくらみ耳鳴り 上記で選択された方はどのような時に生じますか？＊複数選択可 該当しない天候（気圧）ストレス時疲労時月経と関連 頭痛を選択した方はどんな痛み方ですか？ 該当しないズキズキとした痛み締め付ける痛み針で刺されるような痛み鈍い痛み重い感じ めまいを選択された方はどのようなめまいですか？ 該当しない回転性フワフワした感じ立ちくらみ ＜汗＞ 汗はかきやすいですか？ 汗かき通常量かきにくい 汗の出方で気になる事はありますか？ 無手汗が気になる寝汗で目が覚める緊張で汗かき易い脇汗多い脇汗の匂いが気になる ＜睡眠について＞ 普段の睡眠時間はどれくらいですか？〜4時間以下5〜6時間7〜8時間8〜10時間10時間以上 睡眠不足を感じますか？ 有無 睡眠で気になる事は有りますか？＊複数選択化 無寝付くまで30分以上かかる数時間で目覚めてしまう途中で目が覚めると寝付けない熟睡感がない夢をよく見る ＜嗜好品＞ お酒は飲みますか？ 飲まない毎日飲む1週間に2〜3日1週間に4〜5日 タバコは吸いますか？ 吸わない吸う ＜舌の状態＞ 舌に苔はありますか？（＊なるべく色の濃いものを食べてない時に観察ください） 無薄く白い苔があるべったりと白い苔がある薄い黄色の苔があるべったりと黄色の苔がある 舌の状態＊複数選択可 無舌の周りがギザギザ舌が乾いている舌が水々しい舌が真っ赤 ＜服用方法＞ お渡しする漢方薬をお選びください。 エキス剤（粉状）煎じ薬（煮出し） ＊粉薬は携帯に便利です。煎じ薬は毎日40〜50分程に出す必要がありますが、より体質に合わせた処方が可能です。 ＜その他＞ 後ほどお電話で詳細を確認してもよろしいですか？ 良いお断り ＊お断りの場合はメールにて詳細の確認を致します。 その他気になる事やご要望がありましたらご記入ください。 Δ
